토지문화재단 2024년 하반기(7-10월) 장애예술인 창작실 지원 신청서
성명(필명)					장 르
생년월일					성 별		남 / 여
주 소	시군까지만 기재해주세요
연 락 처	휴 대 폰				장애정도		□경증 □중증 (체크)
	보호자 휴대폰
					장애명/등급
	E-Mail
등단관련 사 항	등단년도				세부장르
	등단매체				작 품 명
작품 활동 내역 (신진작가의 경우 해당되는 내역만 기재해주세요.)
■ 최근 5년간(2023-2019) 출간·발표·공연(최근순)
출간년도	작품명				출간·발표·공연 매체명			세부장르
■ 수상실적 – 대표 수상 또는 최근 수상 및 기금 수혜 내역(최근순)
수상년도	수상(수혜사업) 명칭 / 작품명				주관(지원)기관명			세부장르
토지문화관 창작실 입주 내역
입주년도	입주공간 명			해당 공간 창작 출간(발표) 한 작품(출간년월 기재)/ 미출간작
2024년도 토지문화관 창작실 이용 목적 및 활동계획핵심적인 내용만 적어주세요.
입주 희망기간 *한 달 단위 기재	월 - 월				가능 기간 *한 달 단위 기재	월 - 월
위와 같이 토지문화재단 장애예술인 창작집필공간에 지원 신청합니다. 년 월 일 신청인 개인정보활용(심사 및 보고용)에 동의합니다. □동의 □비동의(비동의시 접수되지 않습니다.) 재단법인 토지문화재단 귀중 메일 tojicul@naver.com 문의 T. 033-762-1382

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년     월     일     성명 :                (서명)

(재)토지문화재단 귀하

장애인 복지카드 사본(앞면, 뒷면)

※주민등록번호 뒷자리 가리고 제출

붙임자료

(지원신청서 상에 작성하지 못한 내용이나 증빙자료를 A4 1장 내에 압축해 적어주세요.)

□ 본인 소개 및 참고자료 목록(해당사항이 있는 경우)