토지문화재단 2025년 예술인 창작실 신청서
성명(필명)					장 르
생년월일	2025-01-01				성 별		남 / 여
주 소	시군까지만 기재
휴 대 폰	010-1234-5678				E-Mail
선택사항	장애명				장애정도		□경증 □중증 ( 체크)
	장애등급				기타연락처		(관계:모) 010-1234-5678
	※ 장애예술인은 주민등록번호 뒷자리를 지우고 복지카드 사본(앞/뒷면)을 제출해주십시오.
등단관련 사 항	등단연도				세부장르
	등단매체				작 품 명
작품 활동 내역 신진작가의 경우 해당되는 내역만 기재
■ 최근 5년간(2024-2020) 전시·발표·공연 실적(최근순)
발표 연도	작품명					출판사명			세부장르
■ 수상실적 – 대표 수상 또는 최근 수상 및 기금 수혜 내역(최근순)
수상 연도	수상(수혜사업) 명칭 <작품명>					주관(지원)기관명			세부장르
토지문화관 창작실 입주 내역
입주 연도	입주공간 명		해당 공간 창작 출간(발표)한 작품(출간 연월 기재)/미출간작
2025년도 토지문화관 창작실 이용 목적 및 활동계획 핵심적인 내용만 기재
입주 희망기간 *한 달 단위 기재	월 - 월			가능 기간 *한 달 단위 기재				월 - 월
위와 같이 토지문화재단 예술인 창작집필공간에 지원 신청합니다. 년 월 일 신청인 성함과 서명을 작성해주세요. 개인정보활용(심사 및 보고용)에 동의합니다. □동의 □비동의(비동의 시 접수되지 않습니다.) 재단법인 토지문화재단 귀중 메일 tojicul@naver.com 문의 T. 033-762-1382

붙임 자료 참고 자료는 1페이지 이내로 작성하십시오.

※ 신진작가의 경우 붙임 자료 작성이 필수입니다.

□ 창작실 지원목적 및 창작활동 계획

◯ 지원목적 ▶창작 의도, 작품에 대한 간략한 소개, 창작공간 지원이 필요한 이유를 적어주십시오.

◯ 창작활동 계획 ▶발표가 확정된 경우 자세한 내용(발표 계획, 전시 계획, 계약 여부 등), 아닌 경우 작품의 완성을 위한 활동 계획을 적어주십시오.

□ 본인 소개 및 참고 자료 목록(해당사항이 있는 경우) ▶창작활동 실적과 계획을 효과적으로 설명할 수 있는 참고자료나 작가 본인의 대표적인 성과자료(작품 사진, 포스터, 도록, 언론보도, 평론 등) 작가의 소개가 더 필요한 경우 자세히 적어주십시오.